Alat Bukti Tugas Praktik Peradilan Bagian 3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PERDAMAIAN

    Jln. Sumbersukses Kota Sejahtera

PRO JUSTITIA 

 

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

No. Pol. : STBL /201-b/VI /2010/PDM/ tabes YKA

-----Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari kamis tanggal 10 Juni 2010, sekira jam 16.00 WIB. Telah datang ke Polda PDM seorang laki – laki, berkebangsaan Indonesia mengaku bernama :

Nama                      : M. Fitrahdin

Tempat /tgl lahir : Gunung Kidul, 15-06-1968

Agama                    : Islam

Pekerjaan             : Wiraswasta

Alamat                  : Jalan Cucak Rowo Nomor 13, Kecamatan Serangkil, Kota Sejahtera, HP. 081277004689------------------------

------Telah melaporkan kejadian Perkara “Penempatan Rumah Tanpa Alasan Hak” yang terjadi pada tanggal Sekira Pukul 16.00 WIB. Sesuai dengan laporan Polisi No. Pol : LP 201-b/VI /2010/PDM/ tabes YKA pada hari kamis tanggal 10 Juni 2010.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----Demikianlah Surat Tanda Penerimaan Laporan Polisi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                                                                                                                                                   Sukadamai, 20 Juni 2010

                                                                  An. KAPOLDA PERDAMAIAN

                                                                 KA Kepolisian Kota Besar YKA KabSPK III

RUSIONO