Alat Bukti Tugas Praktik Peradilan Bagian 2

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: 474.8/50/PT/III/2009

            Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 001   RW 001 Kelurahan Sidokabul Kecamatan Makin Subur Kota Sejahtera, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                           : Santoso                                                         (L/P)

Tempat, tanggal lahir  : Sukamakmur, 20 Mei 1947

Nomor KTP                : 13.5010.060941.0001

Pekerjaan                     : Guru Honorer

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Jalan Kalimasada, RT 001 RW 001

                                      Kelurahan Sidokabul Kecamatan Maju Mundur Kota Sejahtera

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal      : 8 September 2009

Waktu                         : 13.09 WIB

Pada Usia                    : 62 Tahun

Tempat                        : Jalan Kalimasada, RT 001 RW 001

                                      Kelurahan Sidokabul Kecamatan Maju Mundur Kota Sejahtera

Perkiraan Penyebab     : Sakit Jantung

Dimakamkan di      : TPU Jangan Bangkit Jalan Kalimasada Kidul Kelurahan Sidokabul Kecamatan Maju Mundur Kota Sejahtera

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:                                                                                        Sejahtera, 5 maret 2009

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil                           Ketua RT 001 RW 001

YUNIAR AIJO                                                                                  ANGGA SAPUTRA 

NIP : 00000000054